冠状动脉外科技术图解与实战笔记

本书由北京大学人民医院心脏外科团队编写，以图解的形式，对冠脉外科技术进行细化解读和差异描述；以实战笔记、问与答及专题思考的形式，提供贴近临床的场景式交流。本书共11章，内容包括冠脉靶血管、血管移植物、冠脉缝合法，冠脉外科序贯桥、复合桥及特殊冠脉外科技术，非体外循环、微创冠脉外科技术，心肌梗死机械并发症的手术技术，以及桥血管通畅性评估、冠脉外科培训法等。

目录
第一章冠脉靶血管 1
技术图解 2
第一节冠脉靶血管的解剖与定位 2
第二节冠脉吻合口的部位选择 10
第三节冠脉吻合口的大小 14
第四节冠脉吻合口的形态 16
第五节冠脉吻合口的角度 18
第六节外膜处理 20
第七节内膜处理 21
第八节靶血管意外 23
实战笔记 26
案例1.1 术前靶血管评估的意义 26
案例1.2 右冠状动脉的靶点选择：单做后降支够吗 29
案例1.3 支架后通畅的冠脉是否需要搭桥 32
问与答 37
问题1.1 内科医生认为的吻合和外科医生做出来的吻合有差异吗 37
问题1.2 右冠状动脉的搭桥部位选择差异更大吗 37
问题1.3 靶血管吻合口内膜损伤了，是原地修复还是远端搭桥 38
专题思考 39
什么是外科完全再血管化 39
第二章血管移植物 44
技术图解 45
第一节乳内动脉 45
第二节大隐静脉 51
第三节桡动脉 58
第四节游离血管移植物吻合于升主动脉近端的技术 62
第五节血管移植物的技术思考 68
实战笔记 76
案例2.1 原位双乳内动脉桥的三种使用策略 76
案例2.2 停不了机，是乳内动脉的问题吗 79
案例2.3 no-touch大隐静脉获取与应用 84
案例2.4 原位左乳内动脉损伤后，前降支的桥材料如何选择 87
案例2.5 升主动脉近端吻合：一口双桥 90
案例2.6 右乳内动脉的三种应用方法 95
问与答 100
问题2.1 桡动脉桥痉挛与围术期缺血事件相关吗 100
问题2.2 什么情况下不宜使用乳内动脉到前降支搭桥 101
问题2.3 no-touch大隐静脉是否可以取代桡动脉 101
专题思考 103
如何提高静脉桥通畅率 103
第三章冠脉缝合法 107
技术图解 108
第一节冠脉缝合法的基本原则 108
第二节端侧吻合与侧侧吻合 112
第三节前降支缝合法 114
第四节右冠状动脉主干缝合法 118
第五节后降支缝合法 121
第六节对角支/中间支缝合法 123
第七节钝缘支/后侧支缝合法 124
第八节冠脉吻合的意外处理 127
实战笔记 130
案例3.1 冠脉远端吻合的四种方法 130
案例3.2 术后室颤与前降支搭桥有关吗 132
案例3.3 重新吻合的前降支 138
问与答 140
问题3.1 “从冠脉内膜进针外膜出针”，必须如此缝合吗 140
问题3.2 缝合冠脉时需要带上一部分心外膜组织吗 140
问题3.3 一个吻合口的缝合针数，多一点还是少一点，有区别吗 140
问题3.4 7-0还是8-0 141
专题思考 142
吻合口狭窄：如何发现，如何处理 142
第四章序贯桥技术 145
技术图解 146
第一节序贯桥技术的一般原则 146
第二节序贯中间站的缝合法 150
第三节序贯终点站的缝合方法 155
第四节序贯桥的意外处理 157
第五节常用序贯桥策略与技术思考 159
实战笔记 166
案例4.1 序贯桥术后早期闭塞 166
案例4.2 动脉桥序贯的策略 169
问与答 176
问题4.1 序贯吻合口之间的长度和角度如何掌握 176
问题4.2 序贯的最后一站是否更加容易闭塞 176
问题4.3 什么情况下不宜选择序贯 177
专题思考 178
序贯桥技术能够提高通畅率吗 178
第五章复合桥技术 180
技术图解 181
第一节复合桥的类型 181
第二节Y型桥/T型桥的缝合法 184
第三节I型桥的缝合法 186
第四节常用复合桥策略 188
实战笔记 192
案例5.1 LIMA-Y-RIMA桥的应用 192
案例5.2 游离复合桥的形态：Y型还是V型 196
案例5.3 RIMA-I-RA桥，如何应用 203
案例5.4 动脉和静脉I型复合桥 211
问与答 214
问题5.1 左乳内动脉的复合桥，什么情况下不适合做 214
问题5.2 乳内动脉和大隐静脉复合桥，可行吗 214
问题5.3 近端吻合于升主动脉的游离桥与近端吻合于乳内动脉上的复合桥，
有哪些区别 215
专题思考 216
复合桥技术会影响桥血管通畅率吗 216
第六章特殊冠脉外科技术 218
技术图解 219
第一节冠脉弥漫病变的处理技术 219
第二节避免升主动脉风险的近端技术 226
第三节冠状动脉-冠状动脉搭桥术 232
第四节全动脉化技术与无主动脉技术 234
第五节再次冠状动脉旁路手术的技术思考 241
实战笔记 245
案例6.1 冠脉成形手术——前降支补片加宽 245
案例6.2 左主干成形手术 248
案例6.3 复杂弥漫冠脉病变的内膜处理技术 250
案例6.4 再次搭桥手术中的原静脉桥 253
案例6.5 全动脉化策略——右冠补片加宽 256
案例6.6 无主动脉技术＋复杂冠脉条件 258
案例6.7 在前降支上搭两根桥 263
问与答 268
问题6.1 冠脉成形类手术，还需要做吗 268
问题6.2 右冠脉全程弥漫闭塞，做内膜剥脱还是冠状静脉动脉化 268
问题6.3 介入治疗时代的再次冠脉手术，什么时候做，做到什么程度 268
专题思考 270
冠脉内膜剥脱术的疗效如何 270
第七章非体外循环冠脉外科技术 274
技术图解 275
第一节靶血管的暴露方法 275
第二节创造安静无血的吻合术野 282
第三节非体外循环下的冠脉缝合技术 287
第四节术中心肌缺血 291
第五节术中低血压状态 293
第六节中转体外循环 296
第七节近端吻合意外 298
实战笔记 300
案例7.1 决策时机：体外循环还是非体外循环 300
案例7.2 被动中转体外循环：右冠脉事件 305
案例7.3 被动中转体外循环：加重的二尖瓣反流 310
案例7.4 严重左主干患者的非体外循环手术 313
案例7.5 侧壁钳损伤引起的主动脉夹层 317
问与答 320
问题7.1 无法建立体外循环的患者，能做非体外循环冠脉搭桥手术吗 320
问题7.2 非体外循环搭桥手术的比例有什么意义，如何掌控这个比例 320
问题7.3 直接进行offpump技术培训可行吗 321
专题思考 322
offpumpvs.onpump，哪种术式适应证更广泛 322
附 一份有趣的问卷调查 324
第八章微创冠脉外科技术 326
技术图解 327
第一节经肋间小切口前降支冠脉旁路移植术 327
第二节微创多支非体外循环冠脉搭桥术 332
第三节经肋间小切口体外循环心脏停搏冠脉旁路移植技术 338
第四节内窥镜获取大隐静脉术 340
第五节胸腔镜获取乳内动脉术 345
实战笔记 348
案例8.1 MIDCAB手术误判前降支 348
案例8.2 MICS多支病变-升主动脉吻合方案 351
案例8.3 MICS＋BIMA方案 355
案例8.4 MICSLIMA＋RA（SVG）方案 359
问与答 366
问题8.1 在微创多支冠脉搭桥术与杂交冠脉再血管化治疗之间如何选择 366
问题8.2 微创内窥镜获取大隐静脉与no-touch技术是相互矛盾的吗 366
问题8.3 冠脉外科的未来是机器人还是胸腔镜 367
专题思考 368
微创冠脉搭桥术，能够成为一种趋势吗 368
第九章心肌梗死机械并发症的手术技术 371
技术图解 372
第一节室间隔破裂/穿孔/缺损的基本认识与决策思考 372
第二节左心室室壁瘤的技术选择 382
第三节急性和慢性缺血性二尖瓣反流的技术思考 387
实战笔记 393
案例9.1 室间隔破裂后保守治疗4周择期手术 393
案例9.2 室间隔穿孔3周急剧恶化急诊手术 396
案例9.3 下壁心梗后室间隔穿孔保守治疗后常规手术 400
案例9.4 下壁心梗室间隔穿孔合并心源性休克的急诊手术 403
案例9.5 室间隔穿孔修补后残余分流的二次手术 406
案例9.6 急性心梗室间隔穿孔后急诊介入治疗 409
案例9.7 心梗后乳头肌断裂 413
案例9.8 心梗后乳头肌断裂，围术期ECMO支持 415
问与答 418
问题9.1 急性心肌梗死1周内的室间隔破裂，外科手术做还是不做 418
问题9.2 非体外循环下的室壁瘤处理技术，如何评价 418
问题9.3 冠心病合并中度二尖瓣反流，处理还是不处理 419
专题思考 420
缺血性心肌病：什么时候冠脉搭桥，什么时候心脏移植 420
第十章桥血管通畅性评估 424
技术图解 425
第一节术中桥血流量测定 425
第二节术中桥血管显影 443
第三节术后桥血管评估 447
实战笔记 452
案例10.1 术后早期三支动脉桥的不同影像学表现 452
案例10.2 术后一年桡动脉桥与静脉桥的不同转归 455
案例10.3 术后闭塞的桡动脉桥再开放 457
案例10.4 术后直接左乳内动脉造影的损伤 460
案例10.5 术后心肌酶异常升高而桥血管通畅 461
问与答 466
问题10.1 术中桥血流监测指标与术者主观判断不一致，怎么办 466
问题10.2 哪些桥血管术后早期显影不良是可能恢复的 466
问题10.3 桡动脉桥的通畅率：术后1年高于术后1周 467
专题思考 468
桥血管通畅率能转化为患者长期生存率吗 468
第十一章冠脉外科培训法 471
技术图解 472
第一节模拟吻合训练 472
第二节策略训练 478
第三节冠状动脉手术的临床培训 484
问与答 490
问题11.1 哪一种临床前培训方法对于心外科医生开展冠脉手术最有帮助 490
问题11.2 针对同一个患者，不同的外科医生有多种不同的手术策略 490
问题11.3 规模化集训模式vs.师带徒传承模式，哪一种更适合冠脉外科的
技术培训 491
专题思考 492
外科医生是影响冠脉外科手术结果的危险因素吗 492
附 一心培训教程：冠脉外科策略训练20问 495
后记 501